Som nämnts tidigare är det dock ibland omöjligt eller mindre lämpligt

att ha en hörapparat där det förstärkta ljudet går via en insats i hörselgången.

Mest påtagligt är detta där man på grund av missbildningar helt saknar hörselgångar.

Patienter med hål på trumhinnan besväras ofta av att örat blir infekterat och

börjar rinna om man täpper till hörselgången med en hörapparatpropp och

har därför svårt/kan ej använda en vanlig hörapparat. Varje mellanöreoperation

innebär en risk att patienten blir helt döv på det opererade örat. Detta medför att

man bara undantagsvis vågar operera enda hörörat. Har patienten fel på

överledningen från omvärlden till hörselsnäckan, det vi kallar för ledningsfel,

på enda hörörat, kan en BAHA vara en bra lösning. Under senare år har

indikationerna utökats och flera patientkategorier med hörselproblem kan nu

få hjälp. När det gäller synstörningar är det väldigt få som idag använder monokel.

Två ögon ser bättre än ett.

FIGUR 2 Vänstra bilden visar hur ljudet normalt går in i hörselgången, vibrerar trumhinna och hörselben och stimulerar nervcellerna i hörselsnäckan Högra bilden visar ett defekt mellanöra utan hörselben. Ljudet går här från implantatet i skallbenet direkt till hörselsnäckan.

FIGUR 3 SYMPHONIX.APPARAT En mikrosvängare sättes fast på det mellersta av de tre hörselbenen, städet. Svängaren sätts i rörelse via elektronik som har en del under huden bakom örat och en del i en yttre processor.

Samma gäller hörseln. Utprovning av hörapparater sker idag ofta på båda sidor och det gäller även för BAHA patienterna. Normal hörsel på ena sidan och nedsatt hörsel på den andra sidan har tidigare inte uppfattats som något avgörande handikapp. I många fall har detta visat sig vara fel. Proportionellt sett går färre ungdomar med ensidigt hörselhandikapp vidare till högre utbildning än sina normalhörande jämnåringar. Att kirurgiskt rekonstruera en yttre hörselgång är ofta mycket svårt och långtidsresultaten är ofta nedslående. Fler och fler barn med ensidig avsaknad av hörselgång använder därför BAHA. En del personer med hörselhandikapp kan inte använda en vanlig hörapparat då hörselgången inte tål något av de material som hörselgångsproppar tillverkas av. En BAHA går runt detta problem. En relativt ny grupp av patienter som kan ha glädje aven BAHA är de som är helt döva på ena sidan och som har normal eller nedsatt hörsel på andra sidan. Typfallet är den patient som opererats för ett acusticusneurinom. Detta är en i och för sig godartad tumör på hörsel/balansnerven men som måste opereras för att undvika senkomplikationer. Operationen innebär nästan undantagslöst att patienten blir helt döv på örat. Genom att sätta på en BAHA på det döva örat kan ljudet från den döva sidan överföra ljudet via skallens ben till den andra sidans hörselsnäcka. Många patienter anger att detta är till en stor hjälp och motverkar deras ensidiga dövhet.

Det kan vara av intresse att notera att utnyttjandegraden av BAHA är mycket hög. Mer än 85% av patienterna använder sin BAHA mer än 8 tim! dag, varje dag i veckan. Konventionella hörapparater användes av sina bärare i avsevärt mindre omfattning. Aldersgränsen för BAHA operation ligger f.n. kring två år. Tills dess kan barn med fördel förses med ett sk "soft-band". Detta är ett mjukt band med en eller två plastknoppar på vilka BAHA kan kopplas. Bandet hålles på plats runt barnets huvud med ett kardborrefäste och plastknopparna med apparaterna ligger an mot benet bakom öronen. BAHA är sammanfattningsvis ett utmärkt och kostnadseffektivt alternativ för de patienter som inte kan eller inte bör använda konventionella luftledningsapparater. Den gamla typen av benledningsapparat har ingen plats i dagens hörselrehabilitering.

Mellanöreimplantat
Om man kunde stimulera hörselbenskedjan direkt skulle man kunna vinna två saker. En direkt koppling kan göras mera effektiv och patienter med kraftig nedsättning av hörselsnäckans funktion kan rehabiliteras. Den andra vinsten är att man skulle kunna göra hörapparaten osynlig, en dröm som många hörselskadade har. En sådan prototyp kallad TICA har tagits fram vid universitetet i Tiibingen. Den hade en mikrofon som var placerad under huden i hörselgången och det inopererade batteriet laddades via induktion under nattsömnen. Den testades på några patienter men funktionssäkerheten var inte tillfredställande och projektet ligger för närvarande nere. Det finns ett par olika typer av delvis implanterbara hörapparater. Dessa verkar via mekanisk stimulering av hörselbenskedjan och har en liten mikroprocessor inopererad i benet bakom örat. Mikrofon, batterier och reglage finns i en yttre processor och hålles på plats över den inre delen med en magnet. Den modell som kommit längst är den sk Symphonix-apparaten och i Figur 4 illustreras principen bakom denna apparat. Vid flera institutioner i såväl Europa som Japan och i USA pågår ett intensivt arbete med att få fram en funktionssäker inopererad hörapparat. Det finns idag mikrofoner med mycket god kvalitet som kan ta upp ljud genom huden. Batteritekniken har likaså utvecklats under senare år och det finns uppladdningsbara batterier som kan opereras in. Det största problemet som man fortfarande har är kopplat till driftsäkerheten eftersom man inte kan komma åt en inopererad apparat utan ytterligare operation. Andra problem är att kirurgin inte alltid är enkel och utan risker samt att kostnaderna fortfarande är mycket höga.

FIGUR 4. Till vänster den hudpenetrerande hörapparatkopplingen. Till höger med BAHA på plats.