Dennis
Alports syndrom är en ärftlig njursjukdom där också hörseln och ibland synen påverkas. Sjukdomen utvecklar sig gradvis och finns i olika former.
Förekomst
Alports syndrom förekommer, alla former inräknade, hos mellan 150 och 200 personer per miljon invånare i Sverige, vilket skulle innebära att sjukdomen finns hos ungefär 1 400 - 1 800 personer i landet. Ungefär 80 procent av dem har den X-kromosombundna formen, vilket betyder att den finns hos mellan 1 100 och 1 400 personer.
Orsak till sjukdomen/skadan
Alports sjukdom orsakas av en förändring (mutation) i ett av flera arvsanlag (gener) som styr bildningen av ett protein kallat kollagen IV.
Kollagen är en viktig del av kroppens stödjevävnader. Det ingår i till exempel hud, ben, senor, brosk, basalmembran, hornhinna, ögats glaskropp och stödjande vävnader i inre organ. Kollagen finns av flera olika sorter och är uppbyggt av minst sex olika proteinkedjor (polypeptidkedjor).
Basalmembranet är en tunn hinna som begränsar det ytliga cellskikt som skiljer hud och slemhinnor från vävnadsvätskan. I alla typer av basalmembran ingår kollagen IV. Vid Alports syndrom skadas det glomerulära basalmembranet som omsluter kärlnystanen (glomeruli) i njurarna, se figur nedan.
Figur: Njure i genomskärning
Njurarnas viktigaste uppgift är att rena blodet och bilda urin, men de är också viktiga för att reglera andra funktioner i kroppen, till exempel salt-, vatten- och kalkbalansen samt blodtrycket och produktionen av antalet röda blodkroppar. Det glomerulära basalmembranet fungerar som filter för det passerande blodet. Den urin som bildas kallas primärurin. Primärurinen kommer under sin passage i njurkanalerna (tubuli) att koncentreras och förändras så att för kroppen viktiga ämnen sugs tillbaka samt att rätt syra- och basbalans liksom salt- och vätskebalansen upprätthålls. Vid Alports sjukdom fungerar inte detta.
Alla med sjukdomen har karaktäristiska förändringar med förtjockning, uppsplittring, förtunning eller omväxlande tjocka och tunna segment av det glomerulära basalmembranet, vilket ses vid undersökning med elektronmikroskop. Förändringarna leder till att en fortskridande njursjukdom med kronisk njursvikt utvecklas.
Kollagenskadan kan också påverka basalmembranet i öronsnäckan i innerörat. På membranet sitter ljudkänsliga sinnesceller (hårceller) som om de skadas medför att hörseln blir nedsatt. Defekten i proteinet kan även påverka ögats lins och näthinna.
Ärftlighet
Ärftligheten skiftar. För det mesta är den X-kromosombunden dominant och beror på att Alportgenen (Col4A5) på X-kromosomen är muterad. Kvinnor har två X-kromosomer och får en lindrigare form av sjukdomen, eftersom den friska X-kromosomen till stor del kompenserar den förändrade genen på den andra X-kromosomen. Hos män, som bara har en X-kromosom, saknas kompensationen och sjukdomen utvecklas därför fullt ut.
För en kvinna som bär på den muterade genen är risken 50 procent att överföra den till sina barn. Pojkar som ärver genen blir allvarligt sjuka, medan flickor med en muterad gen får samma lindriga form som modern. En sjuk man med Alports syndrom överför alltid den muterade genen till sina döttrar men aldrig till sina söner.
Ibland kan kollagen-gener på kromosom 2 eller 13 med mutation i antingen COL4A3 och COL4A4 vara muterade, och syndromet ärvs då autosomalt recessivt (15 procent). Också en autosomalt dominant (5 procent) ärftlig form kan förekomma. Vid båda dessa former får flickorna lika svår sjukdom som pojkarna.
Vid autosomal recessiv nedärvning är båda föräldrarna friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.
Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.
Är nedärvningen autosomal dominant innebär det att den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag). Då blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.
Symtom
Det första tecknet på sjukdomen är oftast spår av blod i urinen i så små mängder att urinen inte färgas röd (mikroskopisk hematuri). Hematurin finns vid födseln hos alla pojkar med sjukdomen och hos de flesta flickor med mutationen men upptäcks först vid en riktad undersökning, till exempel vid en släktutredning i samband med att någon i släkten diagnostiserats med Alports. Ofta finns det samtidigt äggvita i urinen (proteinuri). Senare i sjukdomsförloppet kommer tillfällen med synligt blod i urinen (makroskopisk hematuri), särskilt hos pojkar. Hos barn och en del kvinnor är blod i urinen det enda symtomet på njursjukdom. Att njurfunktionen är påverkad hos pojkar med sjukdomen konstateras oftast under puberteten genom att blodtrycket är förhöjt. Njurarnas funktion försämras sedan successivt, vilket leder till njursvikt före 30 års ålder. Nedsatt njurfunktion under barnaåren är mycket ovanligt.
Hörselnedsättningen kan vara medfödd eller utvecklas under barnaåren. Vid X-kromosombunden nedärvning får pojkarna en successivt tilltagande hörselnedsättning. Den varierar och beror på hur omfattande skadan i innerörats snäcka (sensorisk hörselnedsättning) är. Hörselförlusten är då oftast störst i diskanten (frekvensområde 3 000 till 6 000 Hz), vilket gör det svårare att uppfatta tal och ger ökad känslighet för starka ljud. Den kan också påverka området mellan bas och diskant, så kallad hängmattetyp, enligt hörselkurvan på audiogram. Hörselnedsättningen kan upptäckas från 10 års ålder och fortskrider sedan, vilket leder till svår hörselskada i 40-årsåldern.
Män med Alports syndrom har i regel svårare njursjukdom än kvinnor med sjukdomen och utvecklar oftare hörselnedsättning. De flesta kvinnor har god njurfunktion upp i hög ålder. En tredjedel får förhöjt blodtryck, oftast efter medelåldern, och ett fåtal utvecklar njursvikt. Sjukdomen kan öka risken för havandeskapsförgiftning (graviditetstoxikos) och njurfunktionen kan försämras under graviditet.
Hos 20 - 30 procent av männen med den X-kromosombundna formen av Alports syndrom påverkas synen. Förändringar av linsen, att linsen buktar framåt eller bakåt (lentikonus) samt vissa näthinneförändringar (retinal makulopati) förekommer men är vanligtvis inte allvarliga.
Alla i en släkt med sjukdomen har samma mutation i genen och förloppet inom släkten är likartat, medan sjukdomsbilden varierar avsevärt mellan olika släkter.
Diagnostik
Diagnosen baseras på den typiska kombinationen av njursjukdom och hörselnedsättning och fastställs ofta först i tonåren eller senare. Hos barn i skolåldern, i synnerhet pojkar som av oklar anledning har blod i urinen, bör hörselundersökning med audiogram göras.
Undersökning av njurvävnaden med elektronmikroskop är den avgörande diagnostiska metoden. Med hjälp av en tunn nål tas ett litet vävnadsprov från njuren (njurbiopsi). Vävnadsprovet visar att det glomerulära basalmembranet är förtjockat och uppsplittrat, vilket bekräftar diagnosen. Analys av vävnadsprov från huden (hudbiopsi) är också en användbar diagnostisk metod. Utredning med immunofluorescens kan påvisa frånvaro av polypeptidkedjan 5 i kollagen typ IV i överhudens basalmembran. Avsaknad av polypeptidkedja 5 bekräftar diagnosen, men njurbiopsi kan bli nödvändig ändå. Finns polypeptidkedja 5 i överhudens basalmembran utesluter det dock inte sjukdomen.
DNA-analys är möjlig. Hittills har mutationer i Alportgenen påvisats hos några hundra familjer världen över med den X-kromosombundna varianten av sjukdomen.
När diagnosen har ställts bör familjen erbjudas genetisk information. Barn till en person med Alports syndrom bör utredas för att ta reda på om de också har syndromet. Fosterdiagnostik är möjlig om mutationen i familjen är känd.
Behandling/åtgärder
Någon medicinsk behandling som kan bota sjukdomen finns för närvarande inte.
Under barnaåren behövs barnmedicinsk uppföljning för att så tidigt som möjligt upptäcka försämrad njurfunktion eller hörselnedsättning. När det har konstateras att njurfunktionen sviktar fortskrider sjukdomen alltid och kan leda till total njursvikt. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel (ACE-hämmare; angiotensin converting enzyme) förlänger den tid njurarna fungerar. Barn och vuxna med sjukdomen ska därför tidigt ha kontakt med en njurmedicinsk klinik för systematisk kontroll av saltnivån i blodet (natrium, kalium, kalk, fosfat och bikarbonat), urinvolym och blodtryck.
Ofta behövs dialysbehandling, åtminstone för en tid, tills njurtransplantationen kan genomföras. Det finns två typer av dialys: hemodialys och peritonealdialys. Vid hemodialys pumpas blodet ut ur kroppen och passerar en maskin för att renas på slaggprodukter innan det förs tillbaka in i kroppen igen. En behandling tar cirka fyra timmar och de flesta patienter behöver tre behandlingar i veckan. Med peritonealdialys sker reningen av blodet via den egna bukhinnan (peritoneum) till dialysvätskan i bukhålan och blodet lämnar aldrig kroppen. Peritonealdialys kan utföras i hemmet.
Har man sjukdomen och har genomgått en transplantation löper man en viss risk att utveckla antiglomerulär basalmembransjukdom, vilket gör att även den transplanterade njuren slutar att fungera. Genom att personer med Alports syndrom saknar delar av kollagen IV kan immunsystemet efter en njurtransplantation uppfatta det nya oskadade kollagen IV som främmande för kroppen och bilda antikroppar riktade mot de för kroppen tidigare okända delarna (kallas för Goodpastureantigen) av kollagen IV. Antikropparna binder till basalmembranen och skadar dem.
Hörselnedsättningen är fortskridande och påverkar personer med sjukdomen redan i unga år. Den kan hos en del bli svår. Man bör ha kontakt med en öronläkare (audiolog). Hörselteam provar ut hörapparat och hörseltekniska hjälpmedel samt erbjuder stöd och behandling inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. I teamen ingår exempelvis hörselpedagog, psykolog och kurator. I dag finns hörapparater för hörselnedsättning av alla svårighetsgrader.
Ögonundersökning bör göras när diagnosen ställts, eftersom både förändringar av linsen och vissa näthinneförändringar förekommer. Vid uttalad synnedsättning kan ett synteam erbjuda habiliterande/rehabiliterande insatser som omfattar utprovning och inträning av olika synhjälpmedel liksom pedagogiskt, psykologiskt och socialt stöd.
Att växa upp med njursjukdom och hörselnedsättning samtidigt som synen också påverkas kan vara mycket svårt, särskilt som diagnosen ofta ställs i ett känsligt skede av livet. Både det för tonåringen så viktiga sociala livet och framtidsplanerna påverkas. Diagnosen kan leda till en krisreaktion. Det är därför viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd för hela familjen. Kontakt med andra barn, ungdomar och vuxna med samma svårigheter är betydelsefull.
Resurser på riks-/regionnivå
Kunskap om sjukdomen finns på landets universitetssjukhus. Njurtransplantation görs vid transplantationskirurgiska kliniker på universitetssjukhus.
